临床观察便携式可弯曲支气管镜治疗外科术后肺不张

　　【摘要】近年来，内窥镜技术被广泛应用于临床各科，纤维支气管镜除常规用于活检、刷检、穿刺、注药等外，也被广泛应用于危重症病人及外科手术后并发症病人进行镜下治疗[1]。本文探讨了便携式可弯曲支气管镜(纤支镜)在术后肺不张患者中的应用价值，所有病例经治疗后均取得良好效果，肺复张率为100％，无严重并发症及意外发生。
　　【关键词】纤维支气管镜；支气管肺泡冲洗；术后肺不张；临床观察
　　
　　我院2008年10月至2010年12月胸外科手术后出现52例肺不张，发病率约20％，对72例术后合并肺不张患者，行纤支镜吸痰及支气管肺泡冲洗术(BL)，疗效满意，并发症少，纤支镜对术后合并肺不张治疗效果好，安全可行，值得进一步推广应用。现报告如下。
　　1临床资料
　　1．1一般资料：本组72例均经胸部X线摄片、透视或胸部CT确诊，男性42例，女性30例；年龄37—78岁，平均年龄66岁。其中食管癌根治术后30例，肺癌根治术后28例，胸外伤10例，其他4例；62例患者行4例次次纤维支气管镜治疗，10例患者行2例次以上纤维支气管镜治疗。
　　1．2症状和体征：多数病人咳嗽、咳痰无力，咳脓痰、畏冷、发热、低氧血症、呼吸困难、呼吸音减低、心率增快，胸腔闭式引流引出较多气体或水柱波动较大[2]。
　　1．3方法：应用OlympusBF20型纤维支气管镜经鼻腔插入治疗48例，经口腔插入5例，经气管套管插入19例。纤维支气管镜治疗前行局部表面麻醉；分泌物阻塞性肺不张行吸痰结合支气管肺泡灌洗治疗31例。多数患者可见患侧主支气管或叶、段支气管开口处有黏稠分泌物、血凝块或坏死组织，管壁黏膜充血、水肿、管腔狭窄；充分吸取气管、支气管内分泌物．对难以吸出的痰痂、血凝块或坏死组织采取钳夹清除，局部注入尿激酶后再冲洗，或负压吸引状态下退镜带出，可间断分次操作。
　　1．4结果：72例肺不张患者于床边监护下行纤维支气管镜治疗后，行X线摄片或胸部CT检查证实均复张，术中出现暂时性低氧血症及心率增快，术后均能迅速恢复，效果显著。
　　2讨论
　　胸部术后，本组患者均获满意疗效，无并发症发生。因此，认为此法安全而有效[4]。然而，床头纤支镜在抢救患者的过程中尚存在一定的危险，尽管本组患者均无明显并发症产生，但有报道因心脏骤停、脑出血、大咯血等并发症而造成死亡的病例[6]。
　　胸部术后急性肺不张常发生于手术后当日至3d，术后鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，尽早活动，及早应用抗炎祛痰雾化吸入是预防胸部术后急性肺不张的重要措施，但对于术后由于惧怕伤口疼痛不愿用力咳嗽或体质衰弱、无力咳痰导致分泌物储留和急性肺不张者，均为纤支镜灌洗治疗的适应证，尤其是术前咳痰较多、咳大量脓痰、肺部感染控制不好的患者在手术室麻醉未完全清醒前即行纤支镜预防性吸痰，常收到事半功倍的效果[5]。
　　患者因全麻插管及术中操作时对肺组织的牵拉和挫伤，导致支气管内分泌物增加、细支气管阻塞、肺不张；纵膈淋巴结清扫、喉返神经损伤导致声带麻痹；吻合口水肿；切口疼痛使呼吸运动受限；术后体质衰弱咳嗽无力、排痰不畅、误吸等因素使痰液在支气管和肺组织中聚积，引起肺部感染、呼吸衰竭、酸碱平衡失调、急性心律失常等一系列合并症以致危及生命[3]。因此，及时发现肺不张，及早采取措施，在床头做抢救性纤支镜检查，直接吸除、灌洗支气管内粘稠分泌物，迅速解除呼吸道梗阻，促使肺复张，恢复其功能。
　　因此，我们认为，为提高抢救成功率，在实际操作中应注意以下几点：①充分麻醉咽喉部，并做好相应的抢救措施如气管插管、心肺复苏等；②操作者必须经验丰富，对各种体位的进镜手法做到熟练、准确、迅速，缩短操作时间，尽可能控制在2rain以内，以减少气道痉挛、黏膜损伤的发生；③操作中应充分供氧，并密切监测心率和血氧饱和度，以防意外发生；④做好医患沟通，赢得患者及家属的配合和理解，减少医疗纠纷的发生。
　　
　　参考文献
　　[1]齐文辉．肺不张纤维支气管镜检查120例临床分析[J]．中国实用内科杂志，2002，22(5)：291—292．
　　[2]卢明玲．纤维支气管镜治疗剖胸术后急性肺不张[J]．中国内镜杂志，2000，6(3)：28．
　　[3]李强．呼吸内镜学[M]．上海：上海科学技术出版社，2003．318—327．
　　[4]刘忠令，李强．呼吸疾病介入诊疗学[M]．北京：人民军医出版社．2003．5
　　[5]赵建军，王姗姗．青年人肺不张322例纤维支气管镜检查分析[J]．实用医学杂志，2007，(21)：45．
　　[6]马厚志，李玉光，张罗献．纤维支气管镜检查在肺不张病因治疗诊断中的应用[J]．实用诊断与治疗杂志，2008，(5)：351-353．

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