糖尿病中医临床证治思路探讨论文

　　【关键词】糖尿病论文；消渴论文；中医临床药疗法论文；思路探讨论文
　　糖尿病,中医临床称之为“消渴”,但证之临床,传统的消渴概念已不能完全适应现代中医临床的辨证要求。如口渴、多饮、多尿的消渴患者,难以区分是糖尿病还是尿崩症,昭示消渴与糖尿病并不能完全对应。如若糖尿病出现口渴、多尿诸症,按消渴诊治实属必然,但当糖尿病初期和/或无症状时,如何辨治,往往众说纷纭。因此,制定一个能反映消渴全貌、操作性强的诊疗规范实属必要。笔者现根据自己20余年的临床经验,结合相关医家的论述,针对糖尿病中医临床诊断与治疗的相关问题提出一些看法,与同道分享。
　　1诊断问题论文
　　①符合WHO有关糖尿病的诊断标准,即糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)餐后2h血糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L。②凡出现口渴多饮、消谷善饥、小便频多、体重下降、疲乏无力、视力减退、皮肤瘙痒等症状之一者。只有①、②项都具备时才能诊断为中医临床的消渴病。
　　重视消渴前期的诊断：一部分患者有三多一少的任何一项症状,而又符合WHO有关葡萄糖调节异常(IGR)的诊断标准者,包括空腹静脉血糖≥5.6～＜7.0mmol/L[称为空腹血糖受损(IFG)]及/或负荷后2h血浆葡萄糖≥7.8～＜11.1mmol/L[称糖耐量受损(IGT)],即应诊断为消渴病前期(糖尿病前期)。临床上应高度关注此期,因有高达50%的患者在这一阶段并发了心血管病变。
　　因此,现代意义的消渴不能完全按照“三多一少”来进行诊断,而且也不是每个糖尿病患者都能诊断为消渴,尤其是2型糖尿病。我们临床观察发现,2型糖尿病占糖尿病总数的90%以上,而2型糖尿病中80%以上体重指数超标,且80%以上的2型糖尿病患者没有典型的三多一少症状,也就是我们经常所看到的,有些患者血糖明显升高,已完全达到糖尿病的诊断标准,但并没有任何症状,对此亦不能诊断为消渴,并不是我们有些医者所描述的血糖高才有症状,血糖轻度升高症状不明显。笔者曾见多例糖尿病患者,空腹血糖7.0～8.0mmol/L,但三多一少症状很明显,而另外一些患者,空腹血糖超过了20mmol/L,但却什么症状也没有。对此类患者应做何诊断,还需在今后的研究中予以明确。不过,值得注意的是,有些症状的轻重与餐后血糖及体重指数有一定的相关性,在今后的中医临床证候研究中,对餐后血糖、体质、体重指数等应予以高度关注。
　　2分期问题论文
　　传统的辨证论治是中医临床治疗消渴的优势所在,但由于涉及气血阴阳和肺、脾、肾诸脏,辨证用药较为繁琐。分期论治是中医临床治疗该病的另一优势与特色。笔者在临床上打破三消传统辨证法,提出了按病程、并发症的发生等予以分期综合辨证,分为初、中、晚期；并提出三期病机辨证学说,即初期火热炽盛、中期气阴两虚、后期阴损及阳和阳气不足。
　　消渴在形成之初,尤其是消渴前期的绝大多数患者,中医临床四诊合参存在无症可辨之难点。我们主张微观辨证与宏观辨证相结合,提出了“糖毒致损、火热炽盛”病机说,认为糖毒是导致消渴诸证的根本,更是引发全身各组织、器官、系统损害的关键；倡导证候综合辨证法,即舌脉之象与实验室检查相结合,并针对消渴形成的特点,提出了早期(包括前期)当从火断之说；毒邪留恋,热毒蕴结,津消其中使然,发展了张从正指出的“三消之说当从火断……消者必渴,三消归于火,火盛伤津,其渴属火,自不待言”的论点。消渴既成,三多一少诸症明显,一则火热伤津烁液,一则津气同源,津损及气,故而津伤气耗、气阴两虚当属必然。病至后期,变证丛生,或损及于心,或伤及于目,或戕及于肾,进而脉络闭阻,精气耗泄,阴损及阳,出现阴阳两虚、阳虚寒凝、阴虚血瘀等复杂情况。
　　当然,在整个病程中,痰、湿、郁、毒、瘀常交相呼应,祸及全身,尤其是糖毒之害,为时不浅,须细心审辨。
　　3证治问题论文
　　糖尿病的治疗应在遵循中医临床整体观念和中药配伍理论的基础上,结合现代中药调治血糖机理,融会贯通,把握疾病的不同阶段、不同证候特征灵活辨证。
　　疾病初期,无论是嗜食肥甘,还是情志失调,其结局都是一派火热征象,或消谷善饥,或饮不解渴。我们认为此期的治疗效果是决定消渴病结局好坏的关键,故提出了“截断糖毒致损”的治疗法则,将甘寒清热、理糖泄毒作为消渴早期的治疗大法,只有糖毒得清、火热得折,才能阻抑消渴之证凸现。正如《景岳全书•三消干渴》所言：“凡治消之法,最先当辨虚实,若察其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。”此期常以玉女煎为基础方,取生石膏性味辛甘大寒,清泄肺胃实热力专效宏之特点,大剂(每日30～60g)投之,直折其火热,取“留得一分津液便有一分生机,灶底加薪,枯笼蒸溽,槁木得雨,生意维新”之意,但宜遵“中病即止,然清凉到十分之六七,不可过于寒凉”之训诫。当然,亦有肝郁乘脾,脾失健运,痰饮内生的“肥美之所发”体胖湿盛患者,苔白腻或黄腻,脉滑,其治疗则宜抑木扶土、化湿泄毒。
　　病至中期,阴津受损,中阳受困,气血生化乏源,气阴两伤,或以气虚为主,或以阴亏为常,治疗上理糖泄毒仍是基本法则,但需中西医结合,取长补短。一方面通过西药调整血糖；另一方面,运用中药益气养阴,以达到减轻患者症状、减少西药的不良反应、增强西药的调血糖作用的目的。此期用药,当防“炉烟虽熄,灰中有火”也,须细察精详,不可急进,当以缓治为功,以免邪未去而正先衰。
　　病及后期,糖毒深入,五脏六腑受损,骨髓经隧受累。针对不同的变证,宜采用相应的治法。如糖尿病性心脏病宜“扶阳益阴为主,活血通络为辅,益气养阴并举,温阳通络兼调”；糖尿病肾病宜“阴阳平调固本法”结合“多重危险因素干预法”。
　　值得注意的是,在各期的治疗中,当以顾护胃气为先,不可孟浪择药,戕伐中土,否则疾病未痊,变证反生。而理糖之方虽宜随证而施,但泄毒之药则以喻嘉言《医门法律》中“忍冬藤丸”(忍冬根、茎、花、叶并用炼蜜为丸)为是,长期服用,可缓祛毒邪,荡清余火。
　　4防治问题论文
　　现代糖尿病领域,有“五驾马车”的综合防治策略,但笔者提出了“六驾马车”综合防治法,即将消渴(糖尿病)比作一辆车,那么,饮食、运动、教育与管理、血糖监测、化学药物与中医临床药则为六匹马。这里的六匹马非过去的五匹马的叠加,而是寓含了更广泛的内容,因为中医临床的食疗、养生锻炼等内容十分丰富,而新提的一匹马——中医临床药,包含了中药的内服外用、针灸、推拿等,在糖尿病的防治中,已为世界所公认。将其正式纳入其防治体系,无论是在糖尿病的一级预防,还是二级、三级预防中,更能体现中医临床药的地位和作用。

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